경찰청 국가수사본부/사진=블로그 갈무리

경찰청 국가수사본부는 22일부터 실손의료보험 부당 청구행위에 대한 전국 단위 특별단속에 착수한다고 밝혔다.

최근 일부 의료기관이 보험 브로커와 공모해 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손보험 보장 대상인 것처럼 가장하거나, 비급여 치료를 다른 치료 명목으로 분할·변형해 보험청구가 가능하도록 꾸미는 사례가 확인됐다. 

이 과정에서 허위·과장된 진료기록과 영수증을 발급하는 등 조직적인 보험금 편취 행위도 발생한 것으로 나타났다.

경찰은 이러한 행위가 비급여 진료비를 실손보험 재정에 전가하는 구조적 범죄로, 보험금 누수를 초래해 결과적으로 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있는 중대한 민생 침해 범죄라고 보고 있다. 특히 의료관계자와 브로커가 개입한 경우 조직적·악성 범죄로 발전할 우려가 크다고 판단하고 있다.

이에 따라 경찰은 올해 10월 종료된 ‘2025년 보험사기 특별단속’에 이어, 실손보험 부당청구 행위만을 대상으로 한 별도의 특별단속을 실시한다.

이번 단속의 중점 대상은 ▲실손보험 적용이 불가능한 치료에 대한 거짓 청구 행위 ▲보험금 지급 요건을 충족하기 위한 과다·이중·분할 청구 행위 ▲이에 수반되는 진료기록부 및 영수증 허위 기재 ▲각종 보험금 편취 행위 ▲보험사기 알선·권유·유도 행위 등이다.

구체적으로는 실손보험 보장 대상이 아닌 치료를 보험 적용이 가능한 치료로 분류해 진료기록부를 허위로 작성하고 보험금을 청구하는 행위, 실손보험 보장이 가능한 치료라 하더라도 보험금 지급 요건을 맞추기 위해 치료 형식이나 구성을 인위적으로 조정하는 행위 등이 단속 대상에 포함된다. 이러한 행위에 수반되는 허위 기록 작성이나 알선·권유 행위 역시 모두 단속 대상이다.

경찰은 각 시·도경찰청 반부패경제범죄수사대와 형사기동대 등에 ‘보험사기 전담수사팀’을 지정·운영하고, 보험금 편취 고의가 비교적 미약한 단순 환자보다는 의료관계자와 브로커 등이 개입된 조직적·악의적 보험사기에 수사력을 집중할 방침이다.

아울러 범죄단체조직죄, 업무방해죄, 허위진단서작성죄 등 관련 법률을 적극 적용하고, 범죄로 취득한 수익 전액에 대해 몰수·추징보전을 추진하는 등 강력 대응에 나선다.

경찰청은 “보험사기는 사회안전망의 중요한 축인 보험제도에 대한 신뢰를 훼손하고, 보험금 누수로 인해 선량한 보험가입자에게 피해를 전가하는 중대한 민생 침해 범죄”라며, “국민 피해를 최소화하기 위해 철저한 단속에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

[경제엔미디어=장민철 기자]